Cos’è il 4REM?

In ambito riabilitativo si parla spessissimo di tecniche e metodi di trattamento in fase acuta e post-acuta in seguito a un trauma o un intervento chirurgico. Un aspetto di egual importanza che andrebbe valorizzato è quello della prevenzione del mal di schiena e disturbi associati.

L’esperienza clinica del Poliambulatorio FISIODOME ci ha portato ad affrontare l’esigenza di molti pazienti che lamentavano mal di schiena, di varia natura, in fase cronica o post-acuta, soggetti a recidive, con la richiesta di poter trovare beneficio a lungo termine. Pertanto, è stato elaborato un programma allo scopo di poter individuare l’obiettivo riabilitativo della singola persona e rieducarla su come stare e muoversi per far fronte a situazioni di dolore e/o disfunzione e soprattutto allo stile di vita prevalentemente sedentario. Come abbiamo messo in atto tale programma? Con l’istituzione del corso 4REM. Il 4REM è una proposta riabilitativa di gruppo il cui acronimo sta per: 4, cioè il numero massimo di pazienti a cui è rivolto il corso e REM, vale a dire Ricondizionamento Energetico Muscolare. Ricondizionamento muscolare include il concetto di mobilità e rinforzo muscolare mirato e calibrato, necessario per un buon controllo motorio. Energetico richiama al concetto di mobilitazione della persona nella sua unità di corpo e mente necessaria per il recupero dello stato di salute. Il percorso rieducativo-riabilitativo è volto alla ricerca di un ascolto corporeo concreto e consapevole, che possa apportare delle modifiche a lungo temine nella modalità di muoversi e stare nello spazio, in sostanza che modifichi lo stile di vita.

Le recenti revisioni sistematiche riportate in letteratura hanno studiato e selezionato le linee guida internazionali di pratica clinica di alta qualità, le quali sostengono tecniche conservative, e quindi non invasive, come scelta primaria per la gestione del dolore associato al mal di schiena (Clinical practice guidelinesi for the non invasive management of low back pain: A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration J.J. Wong et al.). Le tecniche conservative individuate come trattamenti di prima linea sono l’educazione a uno stile di vita attivo e l’esercizio motorio, adeguatamente personalizzato in base alla sintomatologia del paziente e alle sue preferenze.

Sulla base delle indicazioni delle linee guide e dell’esperienza clinica, alcuni fisioterapisti del Poliambulatorio FISIODOME, specializzati nella rieducazione posturale, nel pilates e dediti all’attività di gruppo, hanno strutturato il corso 4REM allo scopo di proporre l’esercizio fisico come trattamento educativo e riabilitativo, nel modo più trasversale possibile, (coniugando la mobilità della colonna vertebrale al rinforzo muscolare moderato, integrando tecniche di allungamento globale a esercizi di core stability, con un focus particolare sulla respirazione e la propriocezione).

Come è strutturato il corso REM?

Le lezioni del corso REM hanno la durata di 60 minuti. Possono partecipare solo 4 pazienti per permettere un’adeguata personalizzazione del lavoro, difficilmente possibile con numeri più alti di pazienti.

La lezione prevede due fasi: i primi 30 minuti sono deputati al lavoro di gruppo, vengono proposti esercizi uguali per tutti e 4 i pazienti frequentanti, opportunatamente modificati nel caso di impossibilità o controindicazioni all’esercizio stesso. La prima fase è dedicata alla

1.mobilizzazione della colonna vertebrale e del bacino,

2.alla percezione e attivazione dei muscoli stabilizzatori del tronco (core stability)

3.e infine a tecniche di stretching globale delle catene miofasciali principali.

La parte di mobilizzazione vertebrale avviene in maniera progressiva e del tutto indolore. I pazienti vengono esortati a mettersi in ascolto del proprio corpo, mobilizzando in autonomia il rachide cervicale, dorsale, lombare, bacino, cercando di cogliere l’organizzazione automatica del corpo, vale a dire puntando l’attenzione sugli aggiustamenti posturali anticipatori (APA), sulla modalità di respirazione, sulla gestione ed evoluzione positiva del dolore tramite il movimento stesso.

Viene data priorità alla ricerca del movimento in zone che hanno subito un trauma o che sono sede di ricordo del dolore. Durante la ricerca del movimento, un focus particolare viene dedicato alla respirazione senza il reclutamento dei muscoli inspiratori accessori. La respirazione viene utilizzata come elemento facilitatore dell’attivazione dei muscoli profondi dell’addome, come il muscolo trasverso dell’addome e gli obliqui, e del pavimento pelvico, muscoli protagonisti del gruppo che concorre al Core Stability, di cui parleremo tra poco.

L’esecuzione degli esercizi proposti si svolge a corpo libero o mediante l’utilizzo di piccoli attrezzi, come fitball, palla da pilates deformabile, palline di spugna, tappeti propriocettivi, materiale il più possibile adattabile alla diversa tipologia e morfologia di paziente. I piccoli attrezzi diventano così elementi propriocettivi, strumenti attraverso i quali le persone capiscono e sentono i loro stessi reperi muscolo-scheletrici, per generare e migliorare la mobilità nei relativi distretti corporei. In tutto ciò, il fisioterapista che tiene il corso inizialmente dimostra ai pazienti la sequenza di esercizi proposta e durante l’esecuzione aiuta, corregge o semplicemente guida manualmente e verbalmente le persone nella ricerca di un movimento che richieda il minor dispendio energetico.

Ovviamente, non si poteva trascurare la parte di core stability. Nonostante penso sia già un argomento ormai noto a quasi tutte le persone in questa sala, apro una breve parentesi: viene definita “Core stability” la muscolatura profonda dell’addome e del rachide, quella che costituisce la Power House, secondo la terminologia pilates, costituita dai muscoli stabilizzatori globali, cioè trasverso dell’addome, obliqui interni ed esterni, multifido e paravertebrali, diaframma e pavimento pelvico.

La letteratura scientifica solo recentemente pullula di trial clinici e metanalisi che indagano l’efficacia del training dei muscoli del core in relazione a problematiche legate al mal di schiena. I risultati sono del tutto positivi: un programma che includa esercizi di controllo motorio profondo migliora

1) l’evoluzione della sintomatologia dolorosa,

2) previene sovraccarico a livello del rachide,

3) contribuisce all’incremento della percezione corporea, tale da evitare posture scorrette e causa del peggioramento dei sintomi a lungo termine.

Anche in questo caso, gli esercizi si svolgono prevalentemente a corpo libero o mediante l’utilizzo di attrezzi, tra cui fitball o Slash Pipe (strumento cilindrico contenente un fluido che crea destabilizzazioni del baricentro durante l’esecuzione degli esercizi e offre anche un feedback visivo sulla stabilità e precisione).

Molti pazienti che approdano al 4REM manifestano rigidità a livello di uno o più distretti del rachide, e riferiscono contratture muscolari, spesso dolorose. Per cui, allo scopo di prevenire e migliorare la stiffness muscolare, una fase fondamentale è quella di allungamento. Si prediligono proposte di stretching di tipo globale delle principali catene miofasciali di coordinazione neuromuscolare. Perchè la scelta di allungamenti globali? Perchè i singoli muscoli sono avvolti in un sistema fasciale che trasmette forze e connette diversi distretti del sistema muscolo-scheletrico, risulta per cui inevitabile lavorare in sinergia e globalità, piuttosto che focalizzare l’attenzione sull’allungamento muscolare monodistrettuale. Le posture di allungamento adottate vengono eseguite in autonomia sotto la supervisione del fisioterapista responsabile della lezione, il quale corregge manualmente e/o tramite indicazioni verbali l’esecuzione delle stesse. Le autoposture di allungamento vengono valutate e modificate in itinere per ogni paziente, nel caso in cui si presentasse la necessità.

I restanti 30 minuti invece sono deputati alla personalizzazione degli esercizi in base alla storia clinica del paziente, ai suoi obiettivi terapeutici, alle sue priorità, il più possibile congruente alle sue preferenze: qualsiasi attività motoria fatta con piacere risulta avere benefici più a lungo termine. Il percorso può prendere più un taglio di rinforzo muscolare piuttosto che di stretching globale.

Il tipo di percorso riabilitativo dipende

1) dalla valutazione/prescrizione fisiatrica, nel caso in cui il paziente abbia fatto una visita preliminare

2) dall’intervista all’inizio della prima lezione, circa l’anamnesi patologia remota e recente e comorbilità dei pazienti

3) dalla valutazione in itinere dal parte del fisioterapista conducente la lezione del corso.

Questa seconda fase della lezione si svolge a corpo libero, con l’ausilio o meno di piccoli attrezzi e di macchine professionali di alta tecnologia, ad esempio cyclette, tapis roulant skillmill, kinesis, leg press, posterior flexability, eccetera.

Quale categoria di pazienti può trarne beneficio? A chi è rivolto?

Il corso 4REM è rivolto a persone di qualsiasi età, con problematiche e obiettivi terapeutici differenti. Le categorie che vediamo più spesso sono i:

– LAVORATORI SEDENTARI, cioè le persone vittime della loro vita professionale, che stanno 8-10 ore seduti, magari davanti al computer, tra mouse e telefono. Sono adulti che hanno in anamnesi patologica remota e/o recente hanno sofferto o soffrono di mal di schiena. Per cui il corso 4REM è rivolto alle persone che manifestano una disfunzione o sintomatologia al rachide, di varia natura:per traumi vertebrali, discopatia, esiti di scoliosi, episodi ricorrenti di radicolopatia (infiammazione del nervo sciatico, femorale, etc), sindromi da sovraccarico con manifestazione di contratture a livello dei paravertebrali, muscoli pelvi-trocanterici ecc;

– soggetti anziani over 70-75 per mantenimento delle quote motorie e training dell’equilibrio allo scopo di prevenire le cadute;

– soggetti giovani, sportivi e non, per la prevenzione di vizi e atteggiamenti posturali scorretti, per il miglioramento della performance sportiva e quindi della fase di riatletizzazione post-riabilitativa.

– soggetti in fase post-acuta di origine traumatica, che devono continuare il loro iter riabilitativo per il mantenimento e il ripristino dell’equilibrio motorio-propriocettivo. I pazienti a cui viene consigliata tale attività conservativa possono aver subito esiti di protesi d’anca o di ginocchio, correzioni chirurgiche del piede, esiti di ricostruzione tendinea, esiti di frattura ossea a livello degli arti inferiori o superiori, etc;

Gli utenti che arrivano al poliambulatorio Fisiodome in fase acuta post trauma o post-chirurgica iniziano il loro percorso riabilitativo in palestra e/o in piscina con l’obiettivo di recuperare funzionalmente il distretto interessato dal trauma.

Inevitabilmente sviluppano compensi antalgici automatici che vanno ad alterare la distribuzione del peso corporeo e la propriocezione. Molto spesso, la conseguenza a tale condizione è il sovraccarico della colonna vertebrale con l’insorgenza di sintomatologia dolorosa o rigidità. Pertanto, i soggetti che hanno subito traumi sono stati i primi ad esser stati coinvolti nella nostra iniziativa terapeutica di gruppo. In particolar modo un intervento chirurgico può essere considerato un evento stressante non solo per il distretto corporeo interessato ma anche per tutto il corpo. Prima e dopo l’intervento, il soggetto sperimenta situazioni statiche e dinamiche in cui mette in atto compensi, o meglio meccanismi di difesa, a livello globale per poter svolgere con il minor dispendio energetico le attività della vita quotidiana, come la deambulazione, afferrare qualcosa e portarlo a sé, controllare il tronco nello spazio e vincere la gravità. Con il tempo, i compensi limitano l’integrazione del distretto corporeo interessato nello svolgimento di un’attività motorio-funzionale. Pertanto, diventa fondamentale reintegrare il movimento finalizzato in un’ottica globale, coinvolgendo il tronco, i cingoli scapolare e pelvico, gli arti, portando le persone a sentire dove e come distribuiscono il peso del corpo, come si attivano e controllano se stessi in relazione all’ambiente e al “task” proposto. Gli esercizi di propriocezione proposti al corso 4REM prendono la forma di esercizi educativi somatici, con l’obiettivo di svolgere compiti motori funzionali, facilmente riscontrabili nella vita quotidiana, senza incorrere in infortuni e quindi recidive.

Un’altra categoria di pazienti a cui viene vivamente consigliato il corso 4REM, sono i soggetti che svolgono o hanno appena terminato un ciclo di rieducazione posturale globale (RPG): il corso si configura sia come la fase attiva di mantenimento dell’assetto posturale ottenuto con il trattamento individuale, che come fase di integrazione del movimento in condizioni dinamiche motorio-funzionali.

Quali obiettivi si prefigge il corso?

Gli obiettivi possono essere suddivisi in generali e specifici, corrispondenti rispettivamente alle due fasi in cui si articola la lezione del 4REM. Come detto pocanzi, tra gli obiettivi generali vi è:

– il mantenimento dell’equilibrio motorio-propriocettivo

– la prevenzione di infortuni, cadute, dolori e/o disfunzioni recidivanti

– l’educazione alla percezione consapevole del corpo e del movimento

In che senso? Nel senso di sviluppare consapevolezza nel paziente, di sensibilizzare le sue capacità di autotrattamento e auto prevenzione perché reso consapevole di come il suo stile di vita e la sua modalità di “movimento” influenzino negativamente la salute del suo corpo e possano determinare il dolore cronico.

Gli obiettivi specifici dipendono dal tipo di paziente, dalla sua storia clinica, dalle sue priorità.

In conclusione

Punti di forza: versatilità, adattabilità e condivisione. Il 4REM si configura come un’attività di educazione al movimento e quindi di prevenzione della sintomatologia che colpisce la schiena di moltissime persone. È versatile e trasversale per la grande casistica di persone che possono trarne beneficio, allo stesso tempo adattabile, per la capacità di scelta e selezione delle attività proposte al singolo individuo. La condivisione si concretizza nel gruppo stesso. Le persone si confrontano e parlano della loro storia di dolore, che come sappiamo è un’esperienza multifattoriale. Per cui, l’ambiente gradevole e la fiducia reciproca che si instaura contribuisce all’incremento della percezione dello stato di salute, obiettivo ultimo a cui aspiriamo noi professionisti della riabilitazione.